แบบลงทะเบียนเพื่อแจ้งราคา ยา เวชภัณฑ์ ค่าบริการรักษาพยาบาล บริการทางการแพทย์ และบริการอื่นของสถานพยาบาล
    กรมการค้าภายใน กระทรวงพาณิชย์

---

ประเภท
โรงพยาบาลผู้ผลิต/ผู้นำเข้า/ผู้แทนจำหน่าย	ผู้ผลิต   ผู้นำเข้ามาในราชอาณาจักรเพื่อจำหน่าย   ผู้แทนจำหน่าย
โรงพยาบาล	ผู้ประกอบการ	ทะเบียนนิติบุคคล	จำนวนเตียง
สถานที่ตั้ง
เลขที่	ตรอก/ซอย	ถนน
ภูมิภาค	จังหวัด	อำเภอ	ตำบล
ระบุกลาง ตะวันออก ตะวันออกเฉียงเหนือ ใต้ เหนือ	ระบุ	ระบุ	ระบุ
ผู้ติดต่อประสานงาน
ชื่อ-นามสกุล	โทรศัพท์	โทรสาร	อีเมล์
บัญชีผู้ใช้งาน
บัญชีผู้ใช้	รหัสบัตรประชาชน 13 หลัก	รหัสผ่าน	ยืนยันรหัสผ่าน
สกกร. 01 (บันทึกแสดงความตกลงในการแจ้งข้อมูลทางอิเล็กทรอนิกส์)
สกกร. 02 (หนังสือแต่งตั้งผู้แจ้งข้อมูลในการแจ้งข้อมูลทางอิเล็กทรอนิกส์ ในส่วนของเจ้าหน้าที่ที่รับผิดชอบในการกรอกข้อมูล)
กรุณากรอกข้อมูล รหัสยืนยัน ตามข้อความนี้
			ลงทะเบียน